Σε όλες τις γυναίκες που έρχονται στο Ιατρείο και είναι πάνω από τα 30, πάντα κάνουμε μια κουβέντα για τη γονιμότητα και τη σχέση της με την ηλικία. Όλες οι γυναίκες πρέπει να γνωρίζουν ότι η γονιμότητα τους μέχρι τα 35 είναι περίπου σταθερή, μετά τα 35 αρχίζει και πέφτει όσο περνάνε τα χρόνια και μετά τα 40 πέφτει κατακόρυφα.
Μια γυναίκα γεννιέται με περίπου 1 εκατομμύριο ωάρια (αβγά) σαν απόθεμα στις ωοθήκες της. Αυτά σταδιακά εξαντλούνται σταδιακά και έτσι στην εμμηνόπαυση απομένουν περίπου χίλια ωάρια
Όταν μιλάμε για απόθεμα των ωοθηκών σε ωάρια, εννοούμε τον αριθμό των ωαρίων που απομένουν και αυτό εξαρτάται από την ηλικία, την κληρονομικότητα, το ιατρικό ιστορικό και επιδράσεις του περιβάλλοντος. Υπάρχουν εξετάσεις που μπορούμε να κάνουμε για να εκτιμήσουμε τα απόθεμα των ωοθηκών. Αυτές οι εξετάσεις έχουν περισσότερη αξία όμως σε γυναίκες που θα κάνουν προσπάθειες για εξωσωματική γονιμοποίηση. Πρέπει να τονιστεί ότι αυτές οι εξετάσεις δεν μπορούν να προβλέψουν με ακρίβεια την ικανότητα για φυσιολογική σύλληψη. Άρα, οι εξετάσεις αυτές μας δείχνουν μέρος, μόνο, της αναπαραγωγικής ικανότητας και δεν πρέπει να τις χρησιμοποιούμε από μόνες τους για να πάρουμε τυχόν αποφάσεις. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών δεν μπορούν να μας πληροφορήσουν για την ποιότητα των ωαρίων, ειδικά στις γυναίκες άνω των 35 ετών.
Ο κυρίαρχος παράγοντας που καθορίζει την αναπαραγωγική ικανότητα σε μια γυναίκα, είναι η ηλικία, ασχέτως του αριθμού των ωαρίων που απομένουν στην ωοθήκη. Δηλαδή, αν οι εξετάσεις δεν βγουν φυσιολογικές, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι πρέπει να καταφύγουμε άμεσα σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ποιες είναι οι εξετάσεις που μπορούμε να κάνουμε για την εκτίμηση των αποθεμάτων των ωοθηκών; Ποια είναι η χρησιμότητά τους;
- FSH και οιστραδιόλη (Ε2)
Οι ορμόνες FSH και οιστραδιόλη πρέπει να εξετάζονται μαζί στην αρχή του κύκλου (2η- 4η μέρα της περιόδου). Αν μία από τις δύο ή και οι δύο είναι ανεβασμένες, τότε αυτό δείχνει ελαττωμένες εφεδρείες στις ωοθήκες. Τιμές FSH πάνω από 10 mIU/mL και/ ή επίπεδα οιστραδιόλης πάνω από 80 pg/mL θεωρούνται μη φυσιολογικές. Η FSH δεν μπορεί να μας πληροφορήσει για την ποιότητα των ωαρίων ή για τις πιθανότητες για φυσική σύλληψη. Στις γυναίκες που θα κάνουν προσπάθεια διέγερσης των ωοθηκών, οι ανεβασμένες τιμές FSH προδικάζουν φτωχή απόδοση μετά από διέγερση με φάρμακα, με μικρό αριθμό ωαρίων (μέχρι 3- 4)
Σε γυναίκες πάνω από τα 35 που θα κάνουν εξωσωματική, ανεβασμένες τιμές FSH συνδυάζονται με μείωση των πιθανοτήτων για επιτυχή γέννηση και αύξηση του ποσοστού αποβολών που αυξάνει όσο αυξάνει και η ηλικία της μητέρας.
- Αριθμός ωοθυλακίων στο στάδιο του άντρο (Antral follicle count)
Αυτός ο δείκτης (AFC) είναι στην ουσία ο συνολικός αριθμός των ωοθυλακίων με διαστάσεις από 2- 10 χιλιοστά στις ωοθήκες. Η μέτρηση γίνεται με γυναικολογικό υπέρηχο την 2η- 4η μέρα του κύκλου. Αν μετρήσουμε λιγότερα από 6- 10 τέτοια ωοθυλάκια, αυτό σημαίνει ότι το απόθεμα των ωοθηκών έχει ελαττωθεί. Και αυτός ο δείκτης δεν είναι τόσο σημαντικός για μια φυσιολογική σύλληψη, αλλά έχει σημασία στην εξωσωματική γονιμοποίηση και μπορεί να καθορίσει και την κατάρτιση του ενδεδειγμένου πρωτοκόλλου για εσάς. Ο δείκτης αυτός πέφτει περίπου 5% κάθε χρόνο όσο περνάνε τα χρόνια, σε όλες τις γυναίκες που εμφανίζουν, ή όχι, υπογονιμότητα. Για να αυξηθεί η αξιοπιστία του δείκτη AFC, θα πρέπει η γυναίκα να μην έχει πάρει κάποια ορμονική θεραπεία τους τελευταίους 2- 3 μήνες (ή να έχουν περάσει 2- 3 περίοδοι).
- Αντι-Μυλεριανή Ορμόνη (ΑΜΗ Anti-Müllerian hormone)
H AMH είναι μια άλλη εξέταση που μας ενημερώνει για το απόθεμα των ωοθηκών. Μπορεί να γίνει σε κάθε μέρα του κύκλου. Απαιτεί εξειδικευμένο εργαστήριο για να είναι αξιόπιστη η μέτρηση. Η τιμή της ΑΜΗ πέφτει μετά τα 25 έτη, περίπου 5% κάθε χρόνο.
Αν η τιμή της ΑΜΗ είναι <1 ng/mL, αυτό δείχνει ότι το απόθεμα των ωοθηκών είναι ελαττωμένο. . Η αξία της όμως έχει πιστοποιηθεί μόνο για προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Μπορεί να μας προβλέψει πως θα ανταποκριθεί η ωοθήκη στις προσπάθειες διέγερσης όταν γίνουν οι κύκλοι της εξωσωματικής. Για φυσιολογική σύλληψη, χαμηλές τιμές δεν αποκλείουν επιτυχημένη εγκυμοσύνη. Και από έρευνες και από προσωπική εμπειρία, έχουμε δει φυσιολογική σύλληψη με πολύ χαμηλές τιμές ΑΜΗ. Αν η τιμή της ΑΜΗ είναι πολύ ανεβασμένη αυτό σημαίνει ότι μπορεί να γίνει υπερδιέγερση της ωοθήκης σε κάποιο πρωτόκολλο εξωσωματικής και επίσης μπορεί να σχετίζεται με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (ειδικά αν η ΑΜΗ είναι πάνω από 5- 7.8 ng/mL.Για να αυξηθεί η αξιοπιστία του δείκτη ΑΜΗ, θα πρέπει η γυναίκα να μην έχει πάρει κάποια ορμονική θεραπεία τους τελευταίους 2- 3 μήνες (ή να έχουν περάσει 2- 3 περίοδοι).
Ποιες γυναίκες θα πρέπει να ελεγχθούν για το απόθεμα των ωαρίων;
Δεν χρειάζεται όλες οι γυναίκες να μπουν στη διαδικασία μέτρησης των ορμονών που συζητάμε. Αυτές οι εξετάσεις δεν προδικάζουν την επιτυχία σε ένα ζευγάρι που προσπαθεί να πετύχει φυσιολογική σύλληψη. Η ηλικία είναι αυτή που παίζει τον πιο σημαντικό ρόλο. Απλά, αν διαπιστωθεί κάποιο ελαττωμένο απόθεμα ωαρίων, τότε μπορούμε να βάλουμε στο πλάνο και το θέμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Στον παρακάτω πίνακα, φαίνονται μερικές κατηγορίες γυναικών που θα άξιζε τον κόπο να κάνουν τον συγκεκριμένο έλεγχο.
| Κατάσταση | Παραδείγματα |
| Πρόωρη εμμηνόπαυση στη μητέρα (πιο νωρίς από τα 40- 45 χρόνια) | |
| Πριν από παρεμβάσεις στην ωοθήκη | Χημειοθεραπεία, Ακτινοβολία στην πύελο, Επεμβάσεις στις ωοθήκες |
| Καπνίστριες | |
| Πριν από εξωσωματική γονιμοποίηση | |
| Υπογονιμότητα | Γυναίκες <35 ετών: Μετά από 12 μήνες χωρίς εγκυμοσύνη Γυναίκες ≥35 ετών: Μετά από 6 μήνες χωρίς εγκυμοσύνη Γυναίκες ≥40 ετών: Άμεσα |
| Ιατρικές παθήσεις | Αυτοάνοσα νοσήματα πχ ν. Hashimoto Μετάλλαξη BRCA1, BRCA2 Σοβαρή ενδομητρίωση κλπ |
| Αραιές περίοδοι (διάρκεια >35 μέρες) | Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια |
| Ενδιαφερόμενες για συντήρηση ωαρίων |
Αυτές οι εξετάσεις, θα μου πουν αν μπορώ να μείνω έγκυος;
Αν οι εξετάσεις βγουν φυσιολογικές, τότε αυτό σημαίνει ότι έχει έναν φυσιολογικό αριθμό ωαρίων (για την ηλικία της). Ακόμα και αν οι τιμές των εξετάσεων βγουν φυσιολογικές, αυτό δεν σημαίνει ότι θα είναι εύκολη υπόθεση μια εγκυμοσύνη. Αλλά, ισχύει και το αντίθετο: ακόμα και αν οι τιμές δεν βγουν φυσιολογικές, και πάλι η γυναίκα μπορεί να πετύχει μια εγκυμοσύνη.
Αυτό εξηγείται γιατί οι εξετάσεις απλά μας ενημερώνουν για τον αριθμό των ωαρίων και όχι για την ποιότητά τους. Η ποιότητα των ωαρίων σχετίζεται κυρίως με την ηλικία της μητέρας. Μετά τα 35, αυξάνει η πιθανότητα τα ωάρια να έχουν κάποιο γενετικό ελάττωμα και επίσης αυξάνουν και οι αποβολές. Στα 34, η πιθανότητα για αποβολή είναι μόνο 11% ενώ στα 42 είναι πάνω από 36%.
Επιπλέον, οι εξετάσεις για το απόθεμα των ωαρίων δεν μας ενημερώνουν για τυχόν άλλα θέματα που μπορεί να δυσκολεύουν μια κύηση. Για παράδειγμα, “βουλωμένες” σάλπιγγες, ινομυώματα ή πολύποδες μήτρας, θέματα με το σπέρμα ή με κιρσοκήλες στον σύντροφο κλπ.
Οι εξετάσεις που έκανα δεν βγήκαν καλές. Μήπως να έκανα εξωσωματική;
Όχι απαραίτητα! Η Αμερικάνικη Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής συμβουλεύει: “ενδείξεις ότι οι ωοθήκες έχουν εξαντλήσει το απόθεμα σε ωάρια δεν συνεπάγονται απαραίτητα και αδυναμία σύλληψης”. Και επιπλέον σχολιάζει ότι “Τιμές εξετάσεων που δεν είναι φυσιολογικές δεν μπορεί να αποτελούν το μοναδικό κριτήριο για να καταφύγει κάποιος σε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης”.
Με τις γυναίκες που μας συμβουλεύονται συζητάμε μεταξύ των άλλων και τις επιθυμίες τους. Κάποιες επιλέγουν πιο επιθετική προσέγγιση, ενώ άλλες τηρούν στάση αναμονής. Η ηλικία της γυναίκας είναι βασικός παράγοντας για την λήψη των αποφάσεων μιας και η ποιότητα των ωαρίων αρχίζει και πέφτει μετά τα 35 ενώ ταυτόχρονα αυξάνει η πιθανότητα για υπογονιμότητα και αποβολές.
Ενδεικτικό των παραπάνω είναι μια έρευνα σε γυναίκες με πολύ χαμηλή ΑΜΗ (<0.7 ng/mL) και/ ή αυξημένη FSH (>10 mIU/mL). Αυτές οι γυναίκες είχαν τις ίδιες πιθανότητες να πετύχουν φυσιολογική σύλληψη σε βάθος ενός χρόνου με τις γυναίκες που είχαν φυσιολογικές εξετάσεις!
Οι εξετάσεις που έκανα δεν βγήκαν καλές. Μήπως να έκανα κατάψυξη ωαρίων;
Αυτό που πρέπει να γνωρίζει μια γυναίκα σχετικά με την κατάψυξη ωαρίων είναι ότι όσο πιο νέα είναι η γυναίκα όταν κάνει την κατάψυξη ωαρίων, τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα. Μια νεαρότερη ωοθήκη ανταποκρίνεται καλύτερα στη διέγερση, μπορεί να συλλεχθεί μεγαλύτερος αριθμός ωαρίων ενώ και αυτά που θα συλλεχθούν είναι ανώτερης ποιότητας. Από την άλλη, η γυναίκα πρέπει να συνυπολογίσει το κόστος, τα οφέλη καθώς και την προοπτική για να κάνει μελλοντικά οικογένεια. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι ένα, μόνο, κομμάτι του παζλ.
Μπορούμε να προβλέψουμε το πότε θα έρθει η εμμηνόπαυση με αυτές τις εξετάσεις;
Μια γυναίκα μπαίνει στην εμμηνόπαυση αν μεσολαβήσει χρονικό διάστημα 12 μηνών χωρίς περίοδο (αν δεν χρησιμοποιεί ορμόνες ή δεν έχει άλλους λόγους διακοπής της περιόδου). Άρα, η εμμηνόπαυση είναι μια κλινική διάγνωση και όχι εργαστηριακή. Αν εξετάσουμε την FSH στις γυναίκες που είναι σε εμμηνόπαυση θα δούμε ότι οι τιμές είναι αυξημένες αλλά δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις τιμές για να βάλουμε τη διάγνωση. Στα χρόνια που προηγούνται της εμμηνόπαυσης (κλιμακτήριος) πάλι οι τιμές της FSH μπορεί να είναι ανεβασμένες, αλλά αυτό διαφέρει από γυναίκα σε γυναίκα. Έτσι, δεν μπορούμε να κάνουμε πρόβλεψη με βάση τις τιμές FSH.
H AMH φαίνεται ότι έχει σχέση με το πότε θα έρθει η εμμηνόπαυση. Αν το εργαστήριο μας πει ότι η ΑΜΗ είναι τόσο χαμηλή που δεν ανιχνεύεται πλέον, τότε μπορούμε να προβλέψουμε ότι, κατά μέσο όρο, σε 6 χρόνια θα έρθει η εμμηνόπαυση. Συνήθως όμως δεν μετράμε συχνά την ΑΜΗ και έτσι δεν ξέρουμε πότε ακριβώς εξαφανίστηκε, άρα δεν μπορούμε με ακρίβεια να προβλέψουμε τον ερχομό της εμμηνόπαυσης.
Αν μια γυναίκα είναι κάτω των 40 ετών και η περίοδός της σταματήσει για 4 μήνες και παραπάνω, τότε ίσως πρόκειται για τη λεγόμενη πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια. Στις περιπτώσεις αυτές η FSH ανεβαίνει συνήθως πάνω από 25 mIU/mL.
Εξετάσεις για τα αποθέματα των ωαρίων: Ένα κομμάτι (και μόνο!) από το παζλ της ικανότητας για γονιμοποίηση
Συμπερασματικά θα πρέπει να ξέρουμε ότι:
- Οι εξετάσεις αυτές μας εξυπηρετούν κυρίως για να μας δείξουν πως θα ανταποκριθεί η ωοθήκη σε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Δεν μπορούν να προβλέψουν μια φυσική σύλληψη.
- Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνονται για κάποιο λόγο και με συζήτηση εκ των προτέρων για το τι περιμένουμε να μάθουμε όταν τις κάνουμε.
- Αν οι εξετάσεις δεν βγουν φυσιολογικές, αυτό δεν σημαίνει, από μόνο του, ότι πρέπει να καταφύγουμε σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Μπορεί όμως να μας ενημερώσουν ότι μια γυναίκα πρέπει να επιταχύνει τις προσπάθειες της για σύλληψη, ειδικά αν είναι άνω των 35 χρονών.
- Όλες οι γυναίκες πρέπει να γνωρίζουν ότι, ασχέτως του τι λένε οι εξετάσεις, οι καλύτερες πιθανότητες για εγκυμοσύνη ή για κατάψυξη ωαρίων ή εμβρύων είναι πριν τα 35 γιατί τότε έχουμε καλύτερη ποιότητα ωαρίων και έτσι παίρνουμε τα καλύτερα αποτελέσματα