Το πρόβλημα της αποβολής μιας εγκυμοσύνης έχει έντονο αντίκτυπο στην ψυχολογία της γυναίκας και του ζευγαριού. Ενώ για τους γνώστες της ανθρώπινης αναπαραγωγής η αποβολή είναι μια φυσική και αναμενόμενη διαδικασία, για το ζευγάρι είναι κάτι το εντελώς απροσδόκητο και ανεξήγητο. Το 2ο μέρος επικεντρώνεται στο πρόβλημα των πολλών αποβολών εγκυμοσύνης (επαναλαμβανόμενων αποβολών ή καθ’ έξιν) καθώς και σε τρόπους αντιμετώπισης που αποδεδειγμένα μπορεί να βοηθήσουν.

Για τα ζευγάρια με επαναλαμβανόμενες αποβολές, υπάρχουν πολλές αβεβαιότητες. Τόσο οι γυναίκες, όσο και οι σύντροφοί τους αντιμετωπίζουν αβεβαιότητες για τα αίτια των αποβολών αλλά και την πιθανότητα επανάληψης του συμβάντος. Ανησυχούν για το ποιες εξετάσεις είναι αυτές που χρειάζονται να γίνουν στο ζευγάρι,καθώς και για πιθανές θεραπείες από τις οποίες θα μπορούσαν να επωφεληθούν.

Ακόμα και μεταξύ του ιατρικού κόσμου, υπάρχει αβεβαιότητα για τις απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να υποβάλλουν το ζευγάρι, τις θεραπείες που θα μπορούσαν να αυξήσουν τα ποσοστά επιτυχίας καθώς και για τον γενικότερο τρόπο διαχείρισης μιας τέτοιας κατάστασης.

Ποιες αποβολές λέγονται επαναλαμβανόμενες;

Το 2018, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) διατύπωσε την άποψη ότι επαναλαμβανόμενες ονομάζονται οι αποβολές όταν είναι δύο και περισσότερες και δεν χρειάζεται να είναι συνεχόμενες.

Ποιες είναι οι απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις για τις επαναλαμβανόμενες αποβολές;

Ο βασικός λόγος για τη διερεύνηση ενός ζευγαριού με επαναλαμβανόμενες αποβολές είναι για να προσπαθήσουμε να εντοπίσουμε τυχόν προβλήματα υγείας που μπορεί να παίζουν ρόλο. Ταυτόχρονα, για αυτά τα προβλήματα θα πρέπει να υπάρχει και αποτελεσματική θεραπεία που να αυξάνει τις πιθανότητες ενός καλού αποτελέσματος. Ωστόσο, ακόμα κι αν δεν είναι διαθέσιμη κάποια αποτελεσματική θεραπεία, η γνώση επιβαρυντικών παραγόντων που παίζουν ρόλο στις επαναλαμβανόμενες αποβολές και η πιθανή περίπτωση επανάληψης σε επόμενη εγκυμοσύνη μπορεί να είναι σημαντικές πληροφορίες για τις γυναίκες και τους συντρόφους τους. Εξίσου σημαντικές είναι αυτές οι πληροφορίες και για την προσωπική αναζήτηση απαντήσεων καθώς και την προσπάθεια του ζευγαριού να επουλώσει το άγχος και τις πληγές που νιώθει

Το 2018, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) ανακοίνωσε επίσημες οδηγίες για το ποιες εξετάσεις έχουν αποδεδειγμένη αξία στη διερεύνηση των επαναλαμβανόμενων αποβολών. Συνοπτικά είναι οι εξής:

• Μέτρηση αντιφωσφολιπιδαιμικών αντισωμάτων (αντιπηκτικό του λύκου και αντισώματα αντικαρδιολιπίνης)

• Λειτουργία θυρεοειδή αδένα

• Γυναικολογικός υπέρηχος (ενδοκολπικός), κατά προτίμηση 3D, για την εξέταση της ενδομήτριας κοιλότητας

• Χρωμοσωμικός έλεγχος των ιστών της παλίνδρομης κύησης μπορεί να πραγματοποιηθεί για επεξηγηματικούς λόγους. Το προτεινόμενο τεστ είναι μοριακός καρυότυπος

• Για μερικά ζευγάρια έχει αξία ο έλεγχος του καρυότυπου των γονέων

Πρόληψη της αποβολής σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο αποβολής κύησης

Προγεσταγόνα

Η προγεστερόνη είναι ουσιώδης για τη εμφύτευση και τη διατήρηση μιας κύησης. Τα καλύτερα δεδομένα έχουμε για την φυσική προγεστερόνη σε χορήγηση από τον κόλπο. Φαίνεται ότι η ενδοκολπική χορήγηση προγεστερόνης μπορεί να βοηθήσει έγκυες με επαναλαμβανόμενες αποβολές. Αυτό το όφελος είναι τόσο μεγαλύτερο, όσο περισσότερες είναι οι προηγούμενες αποβολές που είχε μια γυναίκα.

Αντιπηκτική θεραπεία

Σε έρευνες που έγιναν σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο και ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών δόθηκε ασπιρίνη χαμηλής δόσης σε συνδυασμό με ηπαρίνη. Τα αποτελέσματα έδειξαν μείωση του κινδύνου για αποβολή στο μισό περίπου και αύξηση των γεννήσεων ζώντων μωρών κατά περίπου 30% σε σύγκριση με τη χορήγηση μόνο ασπιρίνης.

Δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη χρήση ασπιρίνης και ηπαρίνης σε γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία ή σε γυναίκες που δεν έχουν θρομβοφιλία. Αντιθέτως, υπάρχουν κάποια δεδομένα που λένε ότι η θεραπεία με ασπιρίνη θα μπορούσε και να αυξήσει τον κίνδυνο αποβολής σε γυναίκες που δεν έχουν θρομβοφιλία. Έτσι, καλό είναι να αποφεύγεται εμπειρική θεραπεία με ασπιρίνη σε αυτές τις γυναίκες.

Λεβοθυροξίνη

Αν υπάρχει ξεκάθαρος, αρρύθμιστος υποθυρεοειδισμός, τότε η θεραπεία με λεβοθυροξίνη αποδεδειγμένα μειώνει την πιθανότητα για αποβολή όπως και άλλες επιπλοκές της κύησης. Υπάρχουν κάποια στοιχεία ότι ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός σχετίζεται με αποβολές. Αυτοαντισώματα του θυρεοειδή πιθανόν σχετίζονται με αποβολή, ακόμα και σε γυναίκες με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδή. Σ’αυτές τις περιπτώσεις, φάνηκε μια σχετική μείωση των πιθανοτήτων για αποβολή, χωρίς σαφή αποτελέσματα.

Έτσι, με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η θεραπεία με λεβοθυροξίνη θα μπορούσε να δοθεί σε γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και TSH μεγαλύτερη από 4,0 mIU/L. Για τις γυναίκες με ελαφρώς αυξημένες τιμές TSH (μεταξύ 2,5- 4,0 mIU/L) τα πράγματα δεν είναι ξεκάθαρα. Από τα υπάρχοντα δεδομένα, σε γυναίκες που έχουν αντισώματα για το θυρεοειδή αλλά φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδή, δεν απαιτείται θεραπεία με λεβοθυροξίνη.

Μετφορμίνη

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (ΣΠΚΩ) είναι η πιο κοινή ενδοκρινολογική πάθηση των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και εμφανίζεται σε περίπου 15% των γυναικών αυτής της ηλικίας. Αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη, ανεβασμένα ανδρογόνα και παχυσαρκία σχετίζονται άμεσα με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και όλα αυτά επίσης επηρεάζουν επιπλοκές της εγκυμοσύνης όπως την αποβολή.

Αν και απαιτούνται περισσότερα δεδομένα, σε έρευνα που χρησιμοποιήθηκε μετφορμίνη από τα τέλη του 1ου τριμήνου, μειώθηκε το ποσοστό αποβολής στο μισό, σε όσες γυναίκες παίρναν μετφορμίνη από το τέλος του 1ου τριμήνου.

Χοριακή γοναδοτροπίνη

Η ορμόνη που παράγεται από τον πλακούντα ονομάζεται ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη και είναι απαραίτητη για την παραγωγή προγεστερόνης και την εμφύτευση του εμβρύου. Προς το παρόν, δεν υπάρχει ξεκάθαρη απόδειξη που να τεκμηριώνει ότι συμπληρωματική χορήγηση χοριακής ορμόνης προφυλάσσει από πιθανή αποβολή.

Ανοσοθεραπεία

Το έμβρυο αποτελεί κατά 50% “ξένο” σώμα και περιέχει αντιγόνα μητρικής και πατρικής προέλευσης.. Το πως χειρίζεται το σώμα της εγκύου τα πατρικά αντιγόνα του εμβρύου, είναι ακόμα ελάχιστα κατανοητό. Υπάρχει η θεωρία ότι διαταραχές του ανοσοποιητικού μπορεί να αποτελούν αιτία αποβολής. Ωστόσο, παρεμβάσεις με στόχο το ανοσοποιητικό, όπως χορήγηση κορτιζόνης, ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες, ανοσοθεραπεία με λεμφοκύτταρα καθώς και ανοσοποίηση της τροφοβλαστικής μεμβράνης δεν απέδωσαν. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χρήση αυτών των θεραπειών στις επαναλαμβανόμενες αποβολές.

Ιχνοστοιχεία

Βιταμίνες A, C και E, φυλικό οξύ και σίδηρος δεν φαίνεται από καμία έρευνα, ανεξαρτήτως συνδυασμών και δοσολογίας να μειώνουν την πιθανότητα για παλίνδρομη κύηση.

Χειρουργική παρέμβαση για ανωμαλίες της μήτρας

Το αν βοηθούν οι χειρουργικές παρεμβάσεις σε τυχόν ανωμαλίες της μήτρας (πχ υστεροσκοπική λύση διαφράγματος της μήτρας) είναι αντικείμενο διχογνωμίας. Σε συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν φαίνονται πλεονεκτήματα από την χειρουργική παρέμβαση. Αναμένονται τα αποτελέσματα της μελέτης TRUST, που πιθανόν να μας διαφωτίσουν περισσότερο για το θέμα.

Προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος

Στον προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο, πραγματοποιείται γενετική εξέταση του “εμβρύου” τις πρώτες μέρες μετά τη γονιμοποίηση. Η πρακτική είναι να επιλέγονται τα γενετικά υγιή έμβρυα για να εμφυτευτούν στη μήτρα.

Από δύο συστηματικές ανασκοπήσεις σχετικά με το θέμα, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στα ποσοστά γεννήσεων σε όσες κάνανε προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο σε σύγκριση με αυτές που συνέλαβαν φυσιολογικά. Το συμπέρασμα είναι ότι με βάση τα τωρινά δεδομένα δεν υποστηρίζεται η χρήση προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές.

Συμπερασματικά

Οι επαναλαμβανόμενες αποβολές (καθ’ έξιν) είναι ένα αποκαρδιωτικό γεγονός που επηρεάζει βαθιά τα ζευγάρια που κάνουν προσπάθειες να κυοφορήσουν. Αυτά τα ζευγάρια επισκέπτονται πολλούς γιατρούς και κλινικές, αναζητούν δεύτερες και τρίτες γνώμες στα πλαίσια της αναζήτησης της αιτίας και της θεραπείας του προβλήματος που τους ταλανίζει. Ωστόσο, είναι πολύ λίγες οι εξετάσεις και οι θεραπείες που αποδεδειγμένα θα έχουν κάποιο όφελος.

Οι χρήσιμες εξετάσεις περιλαμβάνουν έλεγχο για το αντιπηκτικό του λύκου και τα αντισώματα καρδιολιπίνης, ο έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδή και το γυναικολογικό υπερηχογράφημα (κατά προτίμηση 3D).

Γενετική ανάλυση των προϊόντων αποβολής μπορεί να βοηθήσει για λόγους περαιτέρω επεξήγησης, ενώ μερικά ζευγάρια μπορεί να ωφεληθούν και από τον έλεγχο του καρυότυπου τους.

Δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητα δεδομένα για τυχόν θεραπείες σε ζευγάρια με επαναλαμβανόμενες αποβολές. Η προγεστερόνη φαίνεται ότι μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα για γέννηση ζώντος μωρού, η λεβοθυροξίνη μπορεί να μειώσει την πιθανότητα για αποβολή σε γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και ότι ο συνδυασμός ασπιρίνης και ηπαρίνης μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα για γέννηση ζώντος μωρού σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές και αντιφωσφολιπιδαιμικά αντισώματα.

Τέλος, σημαντική πτυχή της αντιμετώπισης της κατάστασης στα ζευγάρια με τις επαναλαμβανόμενες αποβολές δεν είναι μόνο η ιατρική αντιμετώπιση του προβλήματος αλλά και η ψυχολογική. Έχοντας να ξεπεράσουν πολλές προσωπικές αμφιβολίες, ερωτηματικά και άσχημα συναισθήματα, τα ζευγάρια πρέπει να αλληλοϋποστηριχτούν και, αν χρειαστεί, να αναζητήσουν περαιτέρω βοήθεια για να ξεπεράσουν τις συνέπειες των επαναλαμβανόμενων αποβολών στη ζωή και στην ψυχολογία τους. Μόνο αν παραμείνουν ενωμένοι και δυνατοί θα καταφέρουν να πετύχουν τελικά τον στόχο τους να πάρουν στην αγκαλιά τους το παιδί τους.

Μπορείτε να διαβάσετε και το 1ο μέρος του αφιερώματος στις αποβολές >ΕΔΩ<