Τι είναι η Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (ΝΜΑ- SMA);

Η Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (ΝΜΑ ή SMA το αγγλικό ακρωνύμιο) είναι μια ομάδα κληρονομικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από αδυναμία και ατροφία των μυών που χρησιμοποιούνται για την κίνηση (σκελετικοί μύες). Προκαλείται από την απώλεια εξειδικευμένων νευρικών κυττάρων, που ονομάζονται κινητικοί νευρώνες και ελέγχουν την κίνηση των μυών. Η απώλεια των κινητικών νευρώνων οδηγεί σε προοδευτική αδυναμία των μυών και ατροφία των μυών που βρίσκονται κοντά στον κορμό του σώματος όπως των ώμων, της πλάτης και των ισχύων (γοφών). Αυτοί οι μύες είναι υπεύθυνοι για το μπουσούλισμα, το περπάτημα, την όρθια στάση και τον έλεγχο του κεφαλιού. Οι πιο σοβαροί τύποι ΝΜΑ μπορεί να επηρεάσουν τους μύες που σχετίζονται με τη σίτιση, την κατάποση και την αναπνοή.

Ποιοι είναι οι διαφορετικοί τύποι ΝΜΑ;

Υπάρχουν πολλοί τύποι νωτιαίας μυϊκής ατροφίας που προκαλούνται από αλλαγές στα ίδια γονίδια. Οι τύποι διαφέρουν μεταξύ τους ως προς την ηλικία έναρξης και τη σοβαρότητα της μυϊκής αδυναμίας, αν και υπάρχει σημαντική αλληλεπικάλυψη μεταξύ των τύπων.

ΝΜΑ τύπου 0

Η ΝΜΑ τύπου 0 είναι η πιο σοβαρή μπρφή της νόσου και χαρακτηρίζεται από ελαττωμένες εμβρυϊκές κινήσεις, ανωμαλίες των αρθρώσεων, δυσκολία στην κατάποση και αναπνευστική ανεπάρκεια. Αυτά τα μωρά συνήθως δεν επιβιώνουν πέραν των λίγων μηνών ως ένα έτος εξαιτίας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

ΝΜΑ τύπου 1

Η ΝΜΑ τύπου 1 (αλλιώς γνωστή σαν νόσο Werdnig-Hoffmann) είναι ο πιο κοινός τύπος ΝΜΑ και είναι επίσης η πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Τα μωρά με ΝΜΑ τύπου 1 εμφανίζουν έντονη αδυναμία πριν από την ηλικία των 6 μηνών και δεν μπορούν ποτέ να καθίσουν αυτόνομα. Τα περισσότερα μωρά δεν ζουν για περισσότερο από τα 2 έτη λόγων αναπνευστικής ανεπάρκειας αλλά η επιβίωση, τελικά, εξαρτάται από το βαθμό της αναπνευστικής λειτουργίας.

ΝΜΑ τύπου 2

Η έναρξη της αδυναμίας στην ΝΜΑ τύπου 2 (γνωστή και σαν νόσο Dubowitz) εντοπίζεται συνήθως μεταξύ 6 ως 12 μηνών. Τα παιδιά που έχουν τη νόσο μπορούν να καθίσουν μόνα τους στην αρχή της ζωής τους αλλά δεν μπορούν να περπατήσουν πάνω από 3 μέτρα χωρίς βοήθεια. Το προσδόκιμο επιβίωσης των παιδιών με ΝΜΑ τύπου 2 διαφέρει, αλλά πολλά καταφέρουν να ζήσουν μέχρι τη δεκαετία των 20 ή και 30 ετών.

ΝΜΑ τύπου 3

Οι ασθενείς με ΝΜΑ τύπου 3 (γνωστό και σαν σύνδρομο Kugelberg-Welander) μαθαίνουν να περπατούν αλλά δυσκολεύονται να ανεβοκατέβουν σκαλιά στην ηλικία των 2-3 ετών. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με ΝΜΑ τύπου 3 συνήθως δεν διαφέρει από αυτό των υγιών ανθρώπων.

ΝΜΑ τύπου 4

Η έναρξη της μυϊκής αδυναμίας στους ασθενείς με ΝΜΑ τύπου 4 είναι, συνήθως, μετά τα 10 έτη. Αυτοί οι ασθενείς είναι αυτόνομοι μέχρι τα 60 τους έτη. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με ΝΜΑ τύπου 4 είναι το ίδιο με των υγιών ανθρώπων.

Πόσο συχνή είναι η ΝΜΑ;

Η Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία εμφανίζεται σε 1 στους 5.000 ως 10.000ανθρώπους παγκοσμίως. Η ΝΜΑ τύπου 1 είναι η συχνότερη και καλύπτει περίπου τα μισά περιστατικά. Ακολουθούν η τύπου 2 και 3, ενώ οι τύπου 0 και 4 είναι οι πιο σπάνιες. Οι φορείς της νόσου όμως υπολογίζεται ότι είναι αρκετά περισσότεροι, περίπου 1 στους 25- 50 ανθρώπους.

Πώς επηρεάζει η ΝΜΑ το σώμα;

Τα γονίδια SMN1 και SMN2 παρέχουν οδηγίες για να κατασκευαστεί μια πρωτεΐνη με το όνομα survival motor neuron (SMN). Στους ανθρώπους με ΝΜΑ λείπει ένα κομμάτι του γονιδίου SMN1 (εξαιτίας κάποιας μετάλλαξης), με αποτέλεσμα να μην παράγεται η πρωτεΐνη SMN. Ο αριθμός των γονιδίων SMN2 παίζει ρόλο στη σοβαρότητα της νόσου. Στους ανθρώπους με ΝΜΑ, το να έχεις πολλαπλά γονίδια SMN2 σημαίνει ελαφρύτερα συμπτώματα της νόσου η οποία επίσης εμφανίζεται και αργότερα στη ζωή. Υπάρχουν κι άλλοι παράγοντες, αρκετοί άγνωστοι, που συνεισφέρουν στη διαφορετική σοβαρότητα της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας.

Πώς κληρονομείται η ΝΜΑ;

Η Νωτιαία μυϊκή ατροφία κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, δηλαδή θα πρέπει και τα δύο αντίγραφα του γονιδίου SMN1 να είναι ελαττωματικά.

Στις περισσότερες περιπτώσεις και οι δύο γονείς του παιδιού με ΝΜΑ κουβαλάνε ένα ελαττωματικό γονίδιο αλλά οι ίδιοι δεν εκδηλώνουν ποτέ κάποιο σύμπτωμα. Σπάνια, ένας ασθενής με ΝΜΑ κληρονομεί το ένα παθολογικό γονίδιο SMN1 από τον ένα γονιό και αποκτά μια καινούργια μετάλλαξη στο δεύτερο αντίγραφο του γονιδίου στο στάδιο του σπέρματος, του ωαρίου ή στα πρώτα στάδια μετά τη γονιμοποίηση. Σ’αυτές τις περιπτώσεις, μόνο ο ένας γονέας είναι φορέας της μετάλλαξης στο γονίδιο SMN1.

Πώς γίνεται η διάγνωση ΝΜΑ;

Υποψιαζόμαστε τη ΝΜΑ με βάση τα συμπτώματα και η επιβεβαίωση γίνεται κατόπιν μοριακού ελέγχου. Η μοριακή διάγνωση μας επιβεβαιώνει τη διάγνωση της ΝΜΑ και συγκεκριμένα αν υπάρχει μετάλλαξη του γονιδίου. Εξετάσεις νευροφυσιολογίας και βιοψία των μυών χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν για τη διάγνωση αλλά αυτά τα τεστ δεν έχουν αξία σήμερα, εκτός αν η εξέταση των γονιδίων SMN βγει φυσιολογική.

Μπορούμε να ελέγξουμε αν κάποιος γονέας είναι φορέας της νόσου με τη χρήση ειδικών μοριακών γενετικών εξετάσεων στις οποίες ανιχνεύουμε τον αριθμό των γονιδίων SMN1.

Ο χρόνος απάντησης της εξέτασης είναι περίπου 2- 3 εβδομάδες οπότε προτιμάται να γίνεται ιδανικά πριν την προσπάθεια για σύλληψη ή στην αρχή της εγκυμοσύνης.

Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι κάποιο άτομο είναι φορέας ή πάσχει από τη νόσο, συνιστάται γενετική συμβουλευτική.

Ποιες είναι οι θεραπείες για τη ΝΜΑ;

Η φροντίδα των ασθενών με ΝΜΑ είναι συμπτωματική και περιλαμβάνεις φυσιοθεραπείες, εργοθεραπείες, παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας και της διατροφής και χρήση ορθοτικού και λοιπού εξοπλισμού. Η αναπνευστική υποστήριξη με μια αναπνευστική συσκευή που λέγεται BiPAP (bi-level positive airway pressure) έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης σε ορισμένους ασθενείς της νόσου. Τελευταία, καινοτόμες θεραπείες έχουν μπει στην κλινική πράξη με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.

Καθιερωμένες θεραπείες

Η αντιμετώπιση των παιδιών με ΝΜΑ ξεκινά από τη διάγνωση σε κάποιον από τους 5 τύπους. Προβλήματα υγείας που σχετίζονται ειδικά με τη ΝΜΑ είναι τα εξής:

Αναπνευστικά θέματα: Τα παιδιά με ΝΜΑ τύπου 1 μπορούν να επιβιώσουν μετά τα 2 έτη αν γίνει τραχειοτομή ή μη επεμβατική αναπνευστική υποστήριξη.

Μια αναπνευστική συσκευή διαλείπουσας θετικής πίεσης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική.

Διατροφή: Η καταποτική δυσλειτουργία είναι παρούσα σε όλους τους ασθενείς με ΝΜΑ τύπου Ι. Γαστροτομία σε σχετικά αρχικό στάδιο θεωρείται μέρος των καθιερωμένων πρακτικών για τους ασθενείς αυτής της νόσου. Το πρόβλημα γίνεται σοβαρό σε μετέπειτα στάδιο για τους ασθενείς τύπου 2 και πολύ αργότερα για ασθενείς τύπου 3.

Σκολίωση: Η σκολίωση είναι μείον πρόβλημα στους περισσότερους ασθενείς με ΝΜΑ τύπου 2 και για τους μισούς με τύπου 3.

Η συσκευή VEPTR έχει εγκριθεί από τον Αμερικάνικο οργανισμό FDA το 2004 σαν θεραπεία για το σύνδρομο θωρακικής ανεπάρκειας (TIS) σε παιδιατρικούς ασθενείς και βοηθά στην αναπνευστική λειτουργία, ενώ επίσης μπορεί να επεκταθεί ανάλογα με την ανάπτυξη του παιδιού.

Εξάρθρωση ισχύου: Η εξάρθρωση του ισχύου (γοφού) είναι συχνή σε ασθενείς με ΝΜΑ. Αν δεν δημιουργεί συμπτώματα, δεν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση.

Θέματα συμπεριφοράς: Οι ασθενείς με ΝΜΑ φαίνεται να τα πάνε αρκετά καλά σε σύγκριση με τα αδέρφια τους και τον υπόλοιπο πληθυσμό. Φαίνεται όμως πως τα αδέρφια (που δεν είχαν ΝΜΑ) εμφάνιζαν 2-3 φορές συχνότερα προβλήματα συμπεριφοράς σε σχές με τα φυσιολογικά παιδιά.

Διαταραχές ύπνου: Προβλήματα στην αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου μπορεί να εμφανιστούν πριν την αναπνευστική ανεπάρκεια. Βοήθεια δίνει η χρήση αναπνευστικής μάσκας με συνεχή θετική πίεση κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Καινοτόμες θεραπείες

Το 2017, το Spinraza (nusinersen) εγκρίθηκε από τον Αμερικάνικο οργανισμό FDA σαν το πρώτο φάρμακο για θεραπεία παιδιών και ενηλίκων με SMA. Το Spinraza είναι ενέσιμο φάρμακο που χορηγείται στο υγρό που βρίσκεται γύρω από τον νωτιαίο μυελό (ενδοραχιαία). Αναμένεται η έγκριση του φαρμάκου σε Ευρώπη και Ελλάδα.

Το 2019, ο Αμερικάνικος οργανισμό FDA έδωσε έγκριση στο Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) για τη θεραπεία παιδιών μικρότερων των δύο ετών με ΝΜΑ. Το Zolgensma είναι γονιδιακή θεραπεία που στοχεύει στην ακριβή αιτία της νόσου. Το φάρμακο εισάγει ένα φυσιολογικό γονίδιο SMN στα νευτικά κύτταρα. Χορηγείται ενδοφλέβια μία φορά και επιτυγχάνει την έκφραση της πρωτεΐνης SMN στα κύτταρα των κινητικών νευρώνων του παιδιού. Αναμένεται η έγκριση του φαρμάκου σε Ευρώπη και Ελλάδα.

Πώς γίνεται ο προγεννητικός έλεγχος για την ΝΜΑ;

Η προγεννητική διάγνωση για την ΝΜΑ, δηλαδή ο έλεγχος του εμβρύου, πραγματοποιείται μόνο εφ’ όσον και τα δύο μέλη του ζευγαριού είναι φορείς και έχουν ταυτοποιηθεί οι μεταλλάξεις που φέρουν. Η προγεννητική διάγνωση γίνεται έπειτα από έλεγχο των γονέων, με λήψη τροφοβλάστης ή αμνιακού υγρού από την 11η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και έπειτα.

Ο έλεγχος των γονέων πραγματοποιείται με αιμοληψία. Κατόπιν, πραγματοποιείται έλεγχος για τον αριθμό των αντιγράφων του γονιδίου SMN1. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς είναι φορείς μετάλλαξης, τότε είναι αναγκαίος και ο προγεννητικός έλεγχος του μωρού για να διαπιστωθεί αν νοσεί.