ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: Ποιες είναι οι τελευταίες εξελίξεις στο θέμα [2021]

Τι είναι οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (recurrent UTIs);

Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ειναι η επανεμφάνιση επεισοδίων απλών και/ ή επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων, με συχνότητα τουλάχιστον 3 επεισόδια μέσα σε ένα χρόνο ή δύο επεισόδια μέσα σε 6 μήνες.Συμπεριλαμβάνονται τόσο οι κυστίτιδες όσο και ο πυελονεφρίτιδες. Εμείς θα ασχοληθούμε με τις κυστίτιδες, οι υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες χρειάζονται αναλυτικότερο έλεγχο για να διαπιστωθεί η αιτιολογία τους. “Απλή” είναι μια ουρολοίμωξη όταν δεν υπάρχει υποκείμενη παθολογία από το ουροποιητικό σύστημα, “επιπλεγμένη” όταν συνυπάρχουν παθολογικοί παράγοντες, ανατομικές ανωμαλίες ή υποκείμενα νοσήματα. 

Πώς γίνεται η διάγνωση των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων;

Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι συχνές. Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου που μπορεί να αυξήσουν τη συχνότητα εμφάνισης τους (αναφέρονται στον παρακάτων πίνακα). Η διάγνωσή τους μπορεί να γίνει με απλές εξετάσεις ούρων (γενική ούρων, καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα). Περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις, κυστεοσκόπηση, απεικονιστικός έλεγχος κλπ δεν χρειάζονται γιατί συνήθως δεν θα δείξουν κάποιο παθολογικό αίτιο. Συνιστώνται μόνο σε περιπτώσεις άτυπων περιπτώσεων όπου υπάρχει υποψία πχ νεφρικών λίθων, απόφραξης, διάμεσης κυστίτιδας ή κακοήθειας

Πίνακας παραγόντων κινδύνου για υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ανάλογα με την ηλικία των γυναικών

Νέες και προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Ηλικιωμένες και μετεμμηνοπαυσιακές

Σεξουαλική επαφή

Χρήση σπερμοκτόνου

Καινούργιος σύντροφος

Μητέρα με ιστορικό ουρολοιμώξεων

Ιστορικό ουρολοιμώξεων στην παιδική ηλικία

Κατάσταση έκκρισης αντιγόνων ομάδας αίματος

Ιστορικό ουρολοιμώξεων πριν την εμμηνόπαυση

Ακράτεια ούρων

Ατροφική κολπίτιδα λόγω έλλειψης οιστρογόνων

Κυστεοκήλη

Κατακράτηση ούρων

Κατάσταση έκκρισης αντιγόνων ομάδας αίματος

Καθετηριασμοί ουροδόχου κύστης και μειωμένη λειτουργικότητα σε ηλικιωμένες γυναίκες σε ιδρύματα

Αντιμετώπιση και παρακολούθηση

Η προφύλαξη από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις συμπεριλαμβάνει την αποφυγή των παραγόντων κινδύνου, μη φαρμακευτικές και φαρμακευτικές μεθόδους. Η προσέγγιση της κατάστασης αυτής θα πρέπει να γίνεται με αυτή τη σειρά.  Όλοι οι ουρολογικοί παράγοντες κινδύνου πρέπει να εντοπίζονται και να αντιμετωπίζονται. Τυχόν σημαντικό υπόλειμμα ούρων (από κατακράτηση) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ακόμα και με καθετηριασμούς ουροδόχου κύστης αν χρειαστεί.

1. Αλλαγές στη συμπεριφορά

Έχουν προταθεί διάφορες αλλαγές στη συμπεριφορά και στους τρόπους υγιεινής για τη μείωση της συχνότητας των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων (ενυδάτωση, ούρηση και καθαριότητα πριν και μετά την σεξουαλική επαφή, τακτική ούρηση, φορά καθαρίσματος μετά την κένωση από μπροστά προς τα πίσω, χρήση χαλαρών εσωρούχων κλπ). Δεν υπάρχουν πολλές υψηλού επιπέδου μελέτες για αυτούς τους τρόπους και έτσι τα αποτελέσματα δεν είναι σαφή. Από κάποιες έρευνες πάντως που μελέτησαν υποκείμενες συμπεριφορές, δεν βρέθηκε κάποια συσχέτιση.

2. Τρόποι προφύλαξης χωρίς αντιβίωση

Υπάρχουν πολλοί τρόποι προφύλαξης από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις αλλά σε λίγες περιπτώσεις υπάρχει καλή τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της κάθε μεθόδου από καλά σχεδιασμένες μελέτες.

2.1. Ορμονική θεραπεία

Σε όσες γυναίκες βρίσκονται στην εμμηνόπαυση, η θεραπεία με κολπική κρέμα οιστρογόνων έδειξε μια τάση για μείωση των επεισοδίων των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. Δεν ισχύει το ίδιο για θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης οιστρογόνων από το στόμα.

2.2. Ανοσοενεργή προφύλαξη

Το παρασκεύασμα OM-89 (εμπορική ονομασία URO-VAXOM) είναι εκχύλισμα από στελέχη Escherichia coli που διεγείρει την φυσιολογική άμυνα του οργανισμού. Ενισχύει την αντίσταση σε οξείες «μη επιπεπλεγμένες» λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και επιτρέπει την μείωση της διάρκειας και της συχνότητας της θεραπείας με αντιβιοτικά και αντισηπτικά των ουροφόρων. Λειτουργεί, κατά κάποιο τρόπο σαν “εμβόλιο” στον οργανισμό, είναι ασφαλές και αποτελεσματικό. Τη στιγμή συγγραφής του άρθρου (2021), δεν ήταν διαθέσιμο στην Ελληνική αγορά φαρμάκου.

2.3. Προφύλαξη με προβιοτικά (Lactobacillus spp.)

Τα δεδομένα δεν είναι ξεκάθαρα και υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία. Τελευταία συγκεντρωτικά στοιχεία δεν δείχνουν κάποιο σαφές πλεονέκτημα από τη χρήση προβιοτικών προϊόντων με γαλακτοβάκιλλους. Επειδή όμως κάθε εμπορικό σκεύασμα δείχνει και διαφορετική αποτελεσματικότητα στην προφύλαξη από τις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, απαιτούνται περαιτέρω έρευνες πριν αποφανθούμε οριστικά.

2.4. Προφύλαξη με κράνμπερι

Σε ορισμένες έρευνες έχει προταθεί ότι τα φρούτα κράνμπερυ (cranberry) είναι χρήσιμα στη μείωση των υποτροπιαζουσών κυστίτιδων σε γυναίκες. Σε μια μετα-ανάλυση 24 ερευνών όμως, δεν φάνηκε κάποια σημαντική διαφορά στη μείωση των ουρολοιμώξεων σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες μολύνσεις. Λόγω αυτών των αντικρουόμενων αποτελεσμάτων δεν μπορεί να γίνει σύσταση για καθημερινή χρήση προϊόντων κράνμπερι σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.

2.5. Προφύλαξη με D-mannose

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη φάνηκε ότι η καθημερινή χρήση 2 γραμμαρών D-mannose (ένας απλός μονοσακχαρίτης D-μαννόζης) ήταν ισοδύναμος με τη χορήγηση 50 mg αντιβίωσης νιτροφουραντοΐνη  (FUROLIN κλπ) στην πρόληψη υποτροπών ουρολοίμωξης. Επειδή όμως ακόμα τα δεδομένα δεν είναι επαρκή, δεν μπορεί, προς το παρόν, να δοθεί καθολική οδηγία για τη χορήγηση της  D- mannose από τις γυναίκες.

2.6. Ενδοκυστική έγχυση

Η ουροδόχος κύστη έχει ένα στρώμα από γλυκοζοαμινογλυκάνες (GAG). Μπορούμε να εγχύσουμε συνδυασμούς από υαλουρονικό οξύ και θειϊκή χονδροϊτίνη για να βοηθήσουμε στην αναπλήρωση των γλυκοζοαμινογλυκανών του στρώματος της ουροδόχου κύστης. Αυτές οι παρεμβάσεις έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία περιπτώσεων διάμεσης κυστίτιδας, υπερδραστήριας κύστης, ακτινοθεραπείας στην ουροδόχο κύστη και για την πρόληψη των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά αλλά χρειάζεται ακόμα περαιτέρω έρευνα για να οριστικοποιήσουμε τα αποτελέσματα. Υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμα σκευάσματα και κάποια από αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και από την ίδια τη γυναίκα στο σπίτι της χωρίς επίσκεψη σε Ιατρείο. Πιο αποτελεσματικό φαίνεται να είναι το σκεύασμα με την εμπορική ονομασία IAURIL αν και το σκεύασμα με την εμπορική ονομασία INSTILLAMED επίσης έχει φανεί αποτελεσματικό. 

2.7. Βιταμίνη D

Η βιταμίνη D, μέσω της ενίσχυσης του ανοσοποιητικού, θα μπορούσε να συμβάλλει στη μείωση των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. Υπάρχουν μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα, που δείχνουν ότι ίσως υπάρχει ρόλος στη χρήση της βιταμίνης D για το πρόβλημα αλλά ακόμα δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα αποτελέσματα.

3. Τρόποι προφύλαξης με αντιβίωση

3.1 Συνεχόμενη προφύλαξη με χαμηλή δόση αντιβίωσης και προφύλαξη με αντιβίωση μετά τη σεξουαλική επαφή

Οι αντιβιώσεις μπορούν να χορηγηθούν συνεχόμενα, σε χαμηλή δόση, για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα (3- 6 μήνες) ή σαν προφύλαξη μετά τη σεξουαλική επαφή. Και οι δύο μέθοδοι φαίνεται ότι μειώνουν τη συχνότητα των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. Είναι απαραίτητο να συζητιούνται με τη γυναίκα οι επιλογές της και να προχωράμε σε χορήγηση αντιβίωσης αφού πρώτα οι αλλαγές στη συμπεριφορά και οι τρόποι προφύλαξης χωρίς αντιβίωση δεν φέρουν αποτέλεσμα. Τα πιο συνηθισμένα αντιβιοτικά περιλαμβάνουν τη νιτροφουραντοΐνη (nitrofurantoin- FUROLIN) 50- 100 mg μια φορά την ημέρα, φωσφομυκίνη (fosfomycin- FOSFOCIN) 3 gr κάθε 10 μέρες, τριμεθοπρίμη (trimethoprim) 100 mg μια φορά την ημέρα και, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κεφαλεξίνη (cephalexin) 125- 250 mg ή κεφακλόρη (cefaclor- CECLOR) 250 mg μια φορά την ημέρα.

3.2 Αυτοδιάγνωση και αυτοθεραπεία

Οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να αντιληφθούν μόνες τους την έναρξη μιας ουρολοίμωξης, μιας και τους έχει συμβεί τόσες πολλές φορές. Αυτες οι γυναίκες μπορούν μόνες τους να κάνουν τη διάγνωση και τη θεραπεία με τη βραχεία χορήγηση κάποιας από τις ενδεδειγμένες αντιβιώσεις. Η επιλογή φαρμάκου γίνεται όπως και για τις περιπτώσεις των σποραδικών ουρολοιμώξεων, επιλέγοντας πάντα τις πιο “ελαφριές” αντιβιώσεις.

Συμπερασματικά, υπάρχουν πολλά που μπορούμε να κάνουμε για να μειώσουμε τη συχνότητα εμφάνισης των ουρολοιμώξεων. Ξεκινάμε από τα πιο απλά μέσα, αλλαγές συμπεριφοράς, τρόπους χωρίς τη χρήση αντιβιοτικών και, αν αυτά δεν αρκέσουν, θεραπείες με αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά θα πρέπει να αποτελεσματικά αλλά χωρίς να καταφεύγουμε στις πιο "βαριές" αντιβιώσεις που, νομοτελιακά, θα οδηγήσουν στηνανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών των μικροβίων.

Πηγή: Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam the Netherlands 2020