ΚΥΗΣΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ευτυχώς σπάνια, στη διάρκεια της κύησης μπορεί να εμφανιστεί κάποια επιπλοκή που να θέσει σε κίνδυνο την υγεία του μωρού και της μητέρας. Παρακάτω παρατίθενται διάφορες τέτοιες μαιευτικές επιπλοκές.

1. ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

2. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

 

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

Τι είναι ο πρόωρος τοκετός;

Πρόωρα, θεωρούνται τα νεογνά που γεννήθηκαν πριν τις 37 εβδομάδες κύησης. Παρότι το έμβρυο ανατύσσεται και εξελίσσεται συνεχώς όσο μένει στη μήτρα, σημαντικό μέρος αυτής της διαδικασίας συμβαίνει στους τελευταίους μήνες και εβδομάδες. Έτσι, το να γεννηθεί ένα μωρό πρόωρα είναι πρόβλημα γιατί τα πρόωρα χάνουν την ευκαιρία να που τους δίνει η επιπλέον παραμονή στη μήτρα για να μεγαλώσουν και να αναπτύξουν όλα τους τα συστήματα.

 

Ποιές είναι οι συνέπειες ενός πρόωρου τοκετού;

Ο πρόωρος τοκετός είναι η πιο σημαντική αιτία νεογνικού θανάτου, κυρίως για τα μωράκια που θα γεννηθούν πριν τις 32 εβδομάδες κύησης. Αυτά που θα επιβιώσουν μπορεί να χρειαστεί να περάσουν αρκετές εβδομάδες ή και μήνες μέσα στην εντατική μονάδα νεογνών και να υποφέρουν από καταστάσεις που θα τα συνοδεύουν για την υπόλοιπη ζωή τους, όπως:

  • Διανοητικές αναπηρίες
  • Εγκεφαλική παράλυση
  • Αναπνευστικά προβλήματα
  • Οφθαλμολογικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένης της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας)
  • Βαρηκοΐα ή κώφωση
  • Γαστρεντερικά προβλήματα ή προβλήματα σίτισης.

 

Ο Πρόωρος τοκετός στην Ελλάδα

Από έρευνες που έχουμε κάνει εμείς και δημοσιεύσαμε σε διεθνή ιατρικά περιοδικά φαίνεται το μέγεθος του προβλήματος για τη χώρα μας. Για πρώτη φορά, έγινε καταγραφή του προβλήματος και διαπιστώθηκε ότι τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια συνεχής αυξητική τάση των πρόωρων τοκετών που για το 2008 είχε ήδη φτάσει το 10% περίπου και συνέχιζε και για τα επόμενα χρόνια.

(ενδεικτικά, δείτε http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23259874 και http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23360152 ). Στην πλειοψηφία τους, τα πρόωρα ήταν μεταξύ 34 και 36 εβδομάδων που παρότι σχετικά πιο ώριμα, εντούτοις αντιμετωπίζουν κι αυτά προβλήματα νοσηρότητας λόγω προωρότητας, όπως ίκτερο, αναπνευστικά προβλήματα, μακρύτερη παραμονή στο νοσοκομείο κλπ. Κάθε μέρα μέσα στη μήτρα μετράει και βοηθά στην ωρίμανση του αγέννητου μωρού σας.

 

Παράγοντες κινδύνου

Ακόμα κι αν μια γυναίκα κάνει τα πάντα σωστά, εξακολουθεί και πάλι να υπάρχει κίνδυνος για πρόωρο τοκετό. Υπάρχουν οι λεγόμενοι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα για πρόωρο τοκετό. Παρά την εκτεταμένη έρευνα, δεν έχει ακόμα εξακριβωθεί ακριβώς γιατί συμβαίνει ο πρόωρος τοκετός.

Μερικοί παράγοντες κινδύνου είναι:

  • Προηγούμενος πρόωρος τοκετός
  • Πολύδυμες κυήσεις (δίδυμα, τρίδυμα κλπ)
  • Προβλήματα με την κατασκευή της μήτρας (δίκερη μήτρα, μήτρα με διάφραγμα στο εσωτερικό της κλπ)
  • Προβλήματα με τον τράχηλο (ανεπάρκεια τραχήλου, κοντός τράχηλος, κωνοειδής εκτομή τραχήλου)
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Ανεβασμένη αρτηριακή πίεση
  • Αιμορραγία κατά την εγκυμοσύνη
  • Ορισμένες λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
  • Κάπνισμα, αλκοόλ, ναρκωτικά
  • Μαύρη φυλή, Φιλιπινέζες
  • Σύμφωνα με ορισμένους, μια προηγηθείσα καισαρική μπορεί να κάνει τον επόμενο τοκετό να συμβεί πιο νωρίς.

 

Ποια είναι τα προειδοποιητικά σημάδια του πρόωρου τοκετού;

Ενημερώστε μας άμεσα αν παρατηρήσετε κάποιο από τα παρακάτω:

  • Αν αλλάξει κάτι στην κολπική έκκριση και γίνει σαν νερό, βλέννη ή αίμα
  • Αύξηση στην ποσότητα της κολπικής έκκρισης
  • Πόνο ή πίεση στη λεκάνη ή χαμηλά στη μέση
  • Συνεχή, ήπιο πόνο στην πλάτη
  • Ήπιες κράμπες στην κοιλιά με ή χωρίς διάρροια
  • Συσπάσεις τη μήτρας που είναι τακτικές ή έρχονται συχνά, συχνά χωρίς να προκαλούν πόνο
  • Σπάσιμο των νερών (αν γίνει αυτό θα δείτε να υπάρχει ροή του αμνιακού υγρού, άλλες φορές σαν βρύση, άλλες λιγότερο έντονη).

Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως, ο πρόωρος τοκετός συμβαίνει αναπάντεχα και χωρίς προφανή αιτία. Αν έχετε κάποιον από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό, συζητήστε το μαζί μας ή στην επόμενη επίσκεψη και αν εμφανίσετε κάποιο σύμπτωμα πρόωρου τοκετού επικοινωνήστε άμεσα.

Συζητήστε επίσης μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το θέμα της προωρότητας και τις συνέπειες στο μωρό σας. Σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις, μια προγραμματισμένη καισαρική τομή δεν πρέπει να γίνεται πριν από τις 39 εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Αν επίκειται πρόωρος τοκετός τότε πρέπει να συζητήσουμε την ανάγκη για χορήγηση κορτιζόνης που θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του μωρού πριν γεννηθεί και μεθόδους προστασίας του μωρού από τυχόν εγκεφαλική παράλυση.

 


 

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

 

Τι είναι ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ);

Το πάγκρεας παράγει την ορμόνη ινσουλίνη που ρυθμίζει τα επίπεδα υδατανθράκων στον οργανισμό. Η εγκυμοσύνη, από τη φύση της, προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης (ιδίως στο τέλος του 2ου τριμήνου και μετά). Ο διαβήτης της κύησης είναι η ποικίλου βαθμού διαταραχή στην ανοχή των υδατανθράκων, που εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής για να αντισταθμίσει την αυξημένη αντίσταση και, σαν συνέπεια, έχουμε ανεβασμένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα των εγκύων γυναικών.

 

Ποιες είναι οι συνέπειες για το μωρό μου αν έχω (ΣΔΚ);

Η γλυκόζη μπορεί να περάσει πολύ εύκολα τον πλακούντα και να φτάσει στο μωρό. Όταν το μωρό είναι σε περιβάλλον με υψηλά επίπεδα γλυκόζης, μπορεί να εμφανιστεί:

  • Μακροσωμία (μεγάλο μωρό)

  • Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό, δυστοκία ώμων, ασφυξία

  • Αυξημένη ποσότητα αμνιακού υγρού (πολυάμνιο)

  • Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS)

  • Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

  • Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία)

  • Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος

Είναι σημαντική λοιπόν η προσπάθεια για καλή ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου για τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών.


Υπάρχουν μακροπρόθεσμες συνέπειες για το μωρό μου αν έχω ΣΔΚ;

Ναι, έχει βρεθεί ότι ο ΣΔΚ συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία:

  • Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με ΣΔΚ είναι υπέρβαρα συγκριτικά με τα υπόλοιπα παιδιά

  • Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας

  • Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων

 

Μπορεί να εμφανίσω και εγώ επιπλοκές στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή και στη μετέπειτα ζωή μου;

Ναι, ο ΣΔΚ έχει συσχετισθεί με αύξηση των πιθανοτήτων για εμφάνιση:

  • Προεκλαμψίας (συνδυασμός ανεβασμένης αρτηριακής πίεσης μαζί με υπερβολική απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα)

  • Υπέρτασης κύησης (ανεβασμένη αρτηριακή πίεση στη διάρκεια της εγκυμοσύνης)

  • Τραυματισμός της μητέρας κατά τη διάρκεια του τοκετού

  • Ανάγκη διενέργειας καισαρικής τομής

  • Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 στη μετέπειτα ζωή (πιθανότητα περίπου 40%)

  • Αυξημένη πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων στη μετέπειτα ζωή

 

Ποιες γυναίκες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν ΣΔΚ;

Στην ομάδα υψηλότυερης πιθανότητας εμφάνισης ΣΔΚ ανήκουν εκείνες οι γυναίκες που έχουν:

  • Ηλικία εγκύου >25 έτη

  • Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ

  • Παχυσαρκία πριν από την σύλληψη

  • Προηγηθείσα μακροσωμία (βάρος > 4 κιλά)

  • Προηγηθείσες ανεξήγητες αποβολές

  • ΣΔ κύησης στην προηγούμενη εγκυμοσύνη (πιθανότητα περίπου 60%)

  • Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

 

Ποια είναι τα συμπτώματα του ΣΔΚ;

Συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν:

  • Αυξημένη ποσότητα γλυκόζης στα ούρα

  • Αίσθημα δίψας

  • Συχνουρία

  • Κούραση

  • Ναυτία

  • Συχνές ουρολοιμώξεις και/ ή κολπίτιδες

Πολλές φορές μπορεί να μην υπάρχει και κανένα σύμπτωμα

 

Πώς γίνεται η διάγνωση του ΣΔΚ;

Η διάγνωση γίνεται με έλεγχο του σακχάρου από τη πρώτη επίσκεψη. Ακόμα και αν όλα φαίνονται φυσιολογικά, απαιτείται η λεγόμενη καμπύλη σακχάρου μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδας (λεπτομέρειες παρακάτω)

1η επίσκεψη

Γλυκόζη νηστείας

Συμπέρασμα

<92 mg/ dl

Έλεγχος με καμπύλη σακχάρου 75 γρ στις 24- 28 εβδ

Μεταξύ 92- 126 mg/ dl

Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης (ΣΔΚ)

>126 mg/ dl

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2

 
Πώς γίνεται η καμπύλη σακχάρου;

Η «καμπύλη σακχάρου» αφορά τη μέτρηση του σακχάρου πριν και μετά την πόση ενός υγρού με μεγάλη περιεκτικότητα σε γλυκόζη, συνήθως 75 γρ. (σύμφωνα με τα νεότερα κριτήρια διάγνωσης). Πριν από την διενέργεια της καμπύλης η έγκυος πρέπει να καταναλώνει ελεύθερα υδατάνθρακες τουλάχιστον για τις τρεις προηγούμενες ημέρες. Εάν το σάκχαρο νηστείας είναι >92 mg/dl, η έγκυος θεωρείται ότι πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη (κύησης ή προϋπάρχοντα, ανάλογα με τα επίπεδα του σακχάρου) και πρέπει να συμβουλευτεί άμεσα ενδοκρινολόγο για την έναρξη κατάλληλης αγωγής.

 

Ποια είναι τα φυσιολογικά όρια στην καμπύλη σακχάρου των 75 γρ. γλυκόζης;

Σύμφωνα με τα νέα κριτήρια, προτείνεται η καμπύλη μετά από πρόσληψη 75 γραμμαρίων γλυκόζης και έλεγχο σακχάρου νηστείας, μιας και δύο ωρών μετά.

Τα όρια που έχουν προταθεί για καμπύλη σακχάρου με 75 γρ γλυκόζης είναι:

  • Σάκχαρο νηστείας: <92mg/dl

  • Σάκχαρο 1ης ώρας: <180 mg/dl

  • Σάκχαρο 2ης ώρας: <153mg/dl

Εάν έστω και μια τιμή σακχάρου είναι ίση ή μεγαλύτερη με τα θεσπισμένα όρια, τότε μπαίνει η διάγνωση ΣΔ κύησης.

 
Πώς γίνεται η αντιμετώπιση του ΣΔΚ;

  • Διατροφή:

Στις περισσότερες περιπτώσεις η ισορροπημένη διατροφή με ελεγχόμενη ποσότητα υδατανθράκων (όχι πάνω από 40% των ημερησίων θερμίδων) αρκεί για να διορθώσει την κατάσταση. Η επιτρεπόμενη κατανάλωση θερμίδων εξαρτάται από το βάρος της εγκύου προ κύησης, την εβδομάδα κύησης και τον αριθμό των εμβρύων. Η υπερβολική στέρηση υδατανθράκων αντενδείκνυται γιατί μπορεί αφενός να οδηγήσει σε περιορισμένη πρόσληψη βάρους από το έμβρυο, αφετέρου έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο παιδικής παχυσαρκίας. Τα γεύματα πρέπει να είναι συχνά και τακτικά κατά τη διάρκεια της ημέρας (3 γεύματα και 3 σνακ ενδιάμεσα) για να αποφεύγονται μεγάλες διακυμάνσεις στο σάκχαρο. Είναι απαραίτητο η έγκυος να κρατά ημερολόγιο με τη διατροφή και τις μετρήσεις σακχάρου ώστε να μπορούν να γίνουν τροποποιήσεις αν η δίαιτα δεν είναι αποτελεσματική. Η συνεργασία με διατροφολόγο και/ ή ενδοκρινολόγο είναι σημαντική

  • Άσκηση:

Η τακτική άσκηση ενδείκνυται στην κύηση αν δεν υπάρχουν επιπλοκές.

- Η άσκηση βοηθάει να ελαττωθεί η αντίσταση στην ινσουλίνη, να βελτιωθεί η υπεργλυκαιμία μετά τα γεύματα και να αποφύγουμε την υπερβολική αύξηση του βάρους.

- Άσκηση όπως περπάτημα μετά τα γεύματα (ακόμα και για 20 λεπτά) βοηθάει ιδιαίτερα στην ελάττωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας.

Κίνδυνος υπογλυκαιμίας υπάρχει μόνο με παρατεταμένη άσκηση (πάνω από μια ώρα) σε θεραπεία με ινσουλίνη.

  • Αυτοέλεγχος σακχάρου - Ποιοι είναι οι στόχοι:

Ο τακτικός έλεγχος του σακχάρου (τουλάχιστον 4 φορές την ημέρα) είναι απαραίτητος για να εκτιμήσουμε αν η θεραπευτική αγωγή είναι αποτελεσματική, χωρίς υπερβολική στέρηση.

Το σάκχαρο πρέπει να ελέγχεται κάθε πρωί, πριν το φαγητό, και μια ώρα μετά από κάθε μεγάλο γεύμα. Τα επίπεδα του σακχάρου πρέπει να είναι:

- το πρωί πριν το πρωινό: <95 mg/dl

- μια ώρα μετά τα γεύματα: <140 mg/dl

Οι στόχοι αυτοί μπορεί να χρειασθεί να τροποποιηθούν κατά τη διάρκεια της κύησης ανάλογα με την ανάπτυξη του εμβρύου.

  • Έλεγχος Κετόνης:

Απαραίτητος είναι επίσης και ο έλεγχος για την ύπαρξη κετόνης στα ούρα. Υπερβολική στέρηση υδατανθράκων οδηγεί στην εμφάνιση κετόνης, σημείο ότι το σάκχαρο του αίματος δεν ρυθμίζεται σωστά

  • Φαρμακευτική αγωγή

Αν ο αυτοέλεγχος των επιπέδων σακχάρου δείξει ότι το σάκχαρο σε αρκετές μετρήσεις είναι εκτός των ορίων, τότε το επόμενο βήμα είναι η έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας. Στην Ελλάδα, ο συνηθέστερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η χρήση ενέσιμης ινσουλίνης, αλλά διεθνώς υπάρχει αρκετή εμπειρία και με τη χρήση φαρμάκων από το στόμα όπως η μετφορμίνη.

  • Υπερηχογραφικός έλεγχος

Σε περιπτώσει ΣΔΚ, προτείνεται τακτικός (συνήθως ανά 4 εβδομάδες) υπερηχογραφικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου, της ποσότητας του αμνιακού υγρού και των τιμών Dopplers των αγγείων. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί μακροσωμία (μεγάλο μωρό), οι στόχοι της ρύθμισης του σακχάρου θα πρέπει να αναθεωρηθούν.

 
Πότε θα πρέπει να γίνεται ο τοκετός σε παρουσία ΣΔΚ;

Όσες γυναίκες έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και διαβήτη τύπου 2, συνιστάται αποπεράτωση του τοκετού μεταξύ 37+0 και 38+6 εβδομάδων

Όταν υπάρχουν επιπλοκές στη μητέρα ή στο έμβρυο πριν τις 37+0 εβδομάδες

Σε ΣΔΚ πλήρως ελεγχόμενο με δίαιτα, μπορούμε να περιμένουμε μέχρι τις 40+6 εβδομάδες.

Σε ΣΔΚ που υπάρχουν επιπλοκές από τη μητέρα ή το έμβρυο, συνιστούμε πραγματοποίηση του τοκετού πριν τις 40+6 εβδομάδες

Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή

 
Τι πρέπει να προσέξω μετά τον τοκετό;

Ένα μικρό ποσοστό γυναικών θα συνεχίσει να έχει διαταραχή στο μεταβολισμό του σακχάρου και μετά τον τοκετό. Συνιστάται επανάληψη της καμπύλης σακχάρου 6- 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Επίσης, Οι γυναίκες με ιστορικό ΣΔΚ πρέπει να ελέγχονται τουλάχιστον κάθε 3 χρόνια για την εμφάνιση διαβήτη ή προδιαβήτη. Από έρευνες έχει φανεί ότι ο μητρικός θηλασμός για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών, προστατεύει τη μητέρα από την εμφάνιση ΣΔ τύπου 2 καθώς και το μωρό από μελλοντική παχυσαρκία.