Επιλεκτικός περιορισμός ανάπτυξης (selective FGR) σε δίδυμη κύηση με δύο πλακούντες (διχοριονική κύηση- DCDA)
Ο επιλεκτικός περιορισμός ανάπτυξης (selective FGR- sFGR) σε δίδυμες εγκυμοσύνες με δύο ξεχωριστούς πλακούντες (διχοριονικές- DCDA) συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 11% σε τέτοιες εγκυμοσύνες.
Μιλάμε για επιλεκτικό περιορισμό της ανάπτυξης αν το ένα από τα δύο έμβρυα βρίσκεται σε πολύ χαμηλές καμπύλες ανάπτυξης (υπολογιζόμενο βάρος <3η εκατοστιαία θέση) ή αν συνυπάρχουν δύο από τα τρία κάτωθι κριτήρια: 1) υπολογιζόμενο βάρος εμβρύου <10η εκατοστιαία θέση, 2) διαφορά βάρους μεταξύ των εμβρύων >25% και 3) αυξημένες αντιστάσεις στα Dopplers της ομφαλικής αρτηρίας (>95η εκατοστιαία θέση) στο μικρότερο έμβρυο.
Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι το ένα έμβρυο αναπτύσσεται κανονικά αλλά το άλλο δεν τα καταφέρνει το ίδιο καλά. Ο επικρατέστερος λόγος για τον οποίο συμβαίνει αυτό είναι η δυσλειτουργία (ανεπάρκεια) του πλακούντα του μικρότερου εμβρύου. Άλλοι πιθανοί λόγοι είναι τυχόν συγγενείς λοιμώξεις, κατασκευαστική ανωμαλία στο ένα από τα δύο έμβρυα, επεμβατικές εξετάσεις (πχ βιοψία τροφοβλάστης κλπ).
Παραδοσιακά, η αντιμετώπιση ακολουθούσε τις αντίστοιχες οδηγίες της μονήρους κύησης, αλλά υπάρχουν πλέον δεδομένα που αναδεικνύουν διαφορές στη σημασία των Dopplers σε περίπτωση δίδυμης κύησης επιπλεγμένης από επιλεκτικό περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι η ταχύτητα επιδείνωσης στις δίδυμες εγκυμοσύνες είναι μικρότερη και ότι το διάστημα διατήρησης της εγκυμοσύνης πριν να χρειαστεί να γίνει τοκετός, μπορεί να παραταθεί.
Πρόσφατα, αντιμετωπίσαμε με επιτυχία στο Ιατρείο την απαιτητική περίπτωση μιας δίδυμης εγκυμοσύνης, στην οποία το ένα έμβρυο δεν κατάφερνε να ακολουθήσει ικανοποιητική ανάπτυξη.
Αν και σε προηγούμενες μετρήσεις, το έμβρυο υπολειπόταν ελαφρά του άλλου, παρόλα αυτά η διαφορά ήταν μικρή, τα Dopplers φυσιολογικά όπως και το αμνιακό υγρό. Ωστόσο, μετά την 30η εβδομάδα αυτό άλλαξε: Πλέον, η διαφορά βάρους έφτασε στο 25% και τα Dopplers που δείχνουν την κατάσταση λειτουργίας του πλακούντα και της οξυγόνωσης του εγκεφάλου χειροτέρεψαν. Υπήρξε ένα κενό στην παρακολούθηση, λόγω αδυναμίας προσέλευσης της εγκύου. Στο διάστημα αυτό, η παρακολούθηση γινόταν μόνο με εβδομαδιαία καρδιοτοκογραφήματα γιατί δεν υπήρχε δυνατότητα παρακολούθησης με Dopplers.
Στις 30 εβδομάδες κύησης, εξήγησα στους γονείς τις επιλογές τους: Άμεση γέννηση των εμβρύων με ότι αυτό συνεπάγεται για τους κινδύνους προωρόητας ή επιμήκυνση της εγκυμοσύνης με συχνή παρακολούθηση της κατάστασης των δύο εμβρύων, το οποίο και αποδέχτηκαν. Σκοπός μας ήταν να προσφέρουμε στους γονείς το όσο το δυνατόν πιο “τελειοποιημένα” και ώριμα τα μωρά τους και όχι την “εύκολη λύση” της άμεσης αποπεράτωσης του τοκετού. Η τακτική παρακολούθηση ήταν απαραίτητη λόγω του μικρού κινδύνου ενδομήτριου θανάτου του μικρότερου εμβρύου (περίπου 1%).
Τελικά, καταφέραμε να κερδίσουμε 3 πολύτιμες, για την ωρίμανση των εμβρύων, εβδομάδες. Προχωρήσαμε σε τοκετό στις 33 εβδομάδες κύησης, όταν πια είχαμε σοβαρές ενδείξεις ότι το μικρότερο έμβρυο είχε αρχίσει να δυσπραγεί (μη καθησυχαστικό καρδιοτοκογράφημα). Τα νεογνά, χρειάστηκαν θερμοκοιτίδα και νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) , από την οποία εξήλθαν χωρίς επιπλοκές προωρότητας (εγκεφαλική αιμορραγία, λοίμωξη, αμφιβληστροειδοπάθεια, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, αναπνευστική δυσχέρεια κλπ),
Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι επιπλοκές σε παρόμοιες περιπτώσεις είναι αυξημένες. Η ίδια η πιθανότητα για ενδομήτριο θάνατο είναι 5πλάσια σε σύγκριση με δίδυμες εγκυμοσύνες χωρίς επιλεκτικό περιορισμό της ανάπτυξης. Επίσης, η ανάγκη για νοσηλεία στη ΜΕΝΝ και η νοσηρότητα από διάφορες καταστάσεις είναι περίπου 3πλάσια. Τα διλήμματα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι μεγάλα και η προσπάθεια που γίνεται είναι να παραταθεί η εγκυμοσύνη μέχρι η κατάσταση του μικρότερου εμβρύου να καθιστά αναγκαίο τον τοκετό. Αυτό σημαίνει ότι το μικρότερο έμβρυο που βρίσκεται σε δυσπραγία, καθορίζει και την πορεία της εγκυμοσύνης. Αν και αυτό, πρακτικά, “αδικεί” το μεγαλύτερο έμβρυο που δεν εμφανίζει κάποιο πρόβλημα, είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισης όταν ο τελικός σκοπός είναι η διασφάλιση της επιβίωσης και των δύο εμβρύων. Η διαφορά στο ΄βάρος αποκαθίσταται σταδιακά μετά τη γέννηση, χωρίς συνέπειες για κάποιο από τα δύο ΄μωρά.
Το συμπέρασμα είναι ότι η εμφάνιση αυτής της επιπλοκής σε δίδυμη κύηση με δύο ξεχωριστούς πλακούντες, σημαίνει ότι το ένα από τα δύο έμβρυα δεν μπορεί να αναπτυχθεί ικανοποιητικά στο ενδομήτριο περιβάλλον. Χρειάζεται να γίνει προσπάθεια παράτασης της κύησης ώστε, όσο το δυνατόν, να μειωθούν οι συνέπειες της προωρότητας στα ΄έμβρυα. Η γέννηση καθορίζεται από το μικρότερο έμβρυο, όταν αυτό δείχνει ότι δεν μπορεί να ανταπεξέλθει περαιτέρω. Χρειάζεται καλή επιστημονική γνώση της παθολογίας στην ανάπτυξη της δίδυμης εγκυμοσύνης, κάτι που μόνο οι αποδεδειγμένα γνώστες της εμβρυϊκής ιατρικής μπορούν να φέρουν με επιτυχία εις πέρας.